ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE COLOMBIA

De los sistemas artesanales a los actuales sistemas de presión negativa

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El cierre de las heridas y de las fístulas con presión negativa es una técnica que se utiliza desde 1993, que surgió a partir de la observación del funcionamiento de los sistemas cerrados de drenaje utilizados para eliminar líquidos de las áreas quirúrgicas. El academico y cirujano Oswaldo Borraez, quien diseno la conocida Bolsa de Bogota, o Bolsa de Borraez, hizo una presentacion sobre este tema para ingresar como miembro de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.                                                                                                                                                                                                                        La aplicación de presión subatmosférica fue descrita inicialmente por Barker et al. hacia 2003, como una técnica de empaquetado al vacío en pacientes con trauma abdominal y como parte del control de daños. En 1993, Fleischmann et al, luego de la utilización exitosa de este procedimiento en 15 pacientes con fracturas abiertas, observaron que se presentaba limpieza de la herida y proliferación importante del tejido de granulación; Argenta y Morikwas, también, han reportado muy buenos resultados con la utilización de esta técnica. Derivadas del principio de aplicación de la presión negativa han surgido diferentes técnicas que utilizan una variedad de elementos, con el único objetivo de disminuir ostensiblemente los gastos, puesto que la técnica VAC® (Vacuum Assisted Closure) es muy costosa. Desde 2004 se ha implementado en el Hospital San Blas E.S.E., la utilización del estropajo, o esponja vegetal, para facilitar la utilización de la presión subatmosférica (figura 1). El estropajo es una planta enredadera de la familia de las cucurbitáceas, cuyo nombre científico es Luffa cylindrica.

Estropajo o Esponja vegetal                                                                                                                                                                                                                                                               Esta técnica, que promueve el desbridamiento y la cicatrización de las heridas, elimina los fluidos que se puedan presentar al reducir el edema, lo cual estimula la angiogénesis , contribuye a la contracción de las heridas y, además, disminuye la concentración bacteriana en el área en donde se esté aplicando la presión negativa. Se ha observado que la presión que mejoresresultados ha dado, según algunos autores, está alrededor de 125 mm Hg. Igualmente, al parecer, es mayor la formación de tejido de granulación cuando se utiliza la presión negativa en forma intermitente, después de una presión continua en las primeras 48 horas. El manejo de las fístulas intestinales es muy complejo; generalmente son secundarias a escapes de anastomosis o a dehiscencias, o a técnicas formidables como el abdomen abierto si no se manejan adecuadamente, o pueden deberse al proceso inflamatorio y a la friabilidad de la pared intestinal producidos por los sucesivos abordajes de la cavidad abdominal. 

 
Pacientes según Sexo, Edad y Tipo de Fístula                                                                                               En siete pacientes las fístulas fueron causadas por escapes de suturas o anastomosis: dos de anastomosis esófago-yeyunal posgastrectomía, tres de anastomosis íleo-cólica, uno de anastomosis íleo-cólica, un paciente con escape desde una anastomosis colocólica y una posterior a hepatoyeyunostomía. En cuatro pacientes se formaron las fístulas después de manejo con abdomen abierto: uno de ellos con fístula crónica del íleon, de más de un año y medio de evolución; en otro se formó una fístula gástrica posterior a la colocación de una malla de tipo biológico; en dos pacientes se presentó fístula en el ciego, uno por dehiscencia del muñón apendicular y otro por la liberación de un plastrón apendicular de 20 días de evolución. Otra paciente presentó fístula pancreática posterior a una pancreatoduodenectomía (figuras 3 y 4). La infección de la herida quirúrgica es otra complicación que se presenta e incrementa la morbimortalidad y, también, genera grandes costos. A continuación se presentan 15 casos manejados con la técnica de presión negativa con utilización del estropajo –llamado por los autores “sistema de presión negativa tipo Colombia”–.

Materiales y Métodos. Desde principios de 2004 y hasta julio de 2009, se realizó un estudio prospectivo, en el Hospital Distrital de San Blas, E.S.E. y la Clínica Nueva, donde se manejaron 15 pacientes de 17, con un sistema de presión negativa o subatmosférica, elaborado con elementos de bajo costo, en el cual el elemento más importante es el estropajo, un producto vegetal, una bolsa de colostomía en algunas ocasiones, la bolsa de Borráez y, además, una fina película plástica autoadherente, comúnmente usada para envolver alimentos y conservarlos en el congelador. Los 15 casos de fístulas fueron: dos de fístula esófago-yeyunal; ocho de fístulas intestinales (4 por escape de anastomosis y 4 secundarias al manejo inadecuado de la técnica del abdomen abierto); dos de fístulas fecales (uno por la dehiscencia del muñón apendicular y el otro por la liberación de un plastrón apendicular de 20 días de evolución); uno de fístula gástrica secundaria a una malla biológica para corregir una eventración; uno, femenino, de fístula pancreática posterior a una pancreatoduodenectomía por un tumor pancreático; y uno, femenino, de fístula biliar. De los 17 pacientes iniciales, debieron excluirse dos: el primero, porque se manejó en forma irregular y no se siguieron las recomendaciones adecuadamente y, además, se trasladó de la ciudad, lo cual no permitía el seguimiento, aunque una de las tres fístulas que presentaba ya había cerrado con el sistema descrito; el segundo, presentaba una fístula intestinal secundaria a la utilización de una malla en la corrección de una hernia inguinal 12 años antes y, durante el tratamiento, presentó aparición del apéndice cecal en el área de la fístula intestinal, éste mostraba signos de edema, por lo cual se llevó a cirugía para la apendicectomía y en esta intervención se realizó una resección intestinal que incluyó el segmento de la fístula intestinal. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la causa que originó la fístula o la herida abierta (procedimientos quirúrgicos), el estado clínico del paciente al ingreso o al inicio de la complicación, el manejo recibido y el resultado final. Además, se cuantificó el tiempo requerido para el cierre de la fístula con la terapia recomendada.                                                            

Resultados.  De los 17 pacientes manejados, se incluyeron 15; 11 eran de sexo masculino y 4 de sexo femenino; la edad osciló entre los 20 y los 73 años (figura 2).

Fístula Crónica en el Íleon Fístula Crónica en el Íleon Tratamiento con PresiónTodos los 15 pacientes recibieron manejo con el sistema de presión negativa tipo “Colombia”, en el cual se utilizó el estropajo como elemento básico. Los resultados obtenidos fueron excelentes. En todos ellos se cerró la fístula y disminuyó ostensible y progresivamente el tamaño de la herida. De los 15 pacientes, fallecieron dos: un paciente por un infarto agudo del miocardio dos semanas después de haber cerrado su fístula, y una paciente por lesión cerebral posterior a una hipoglucemia grave y prolongada, condiciones ajenas al tratamiento quirúrgico descrito.

“Sistema de presión negativa tipo Colombia”. Como se mencionó anteriormente, tomamos el principio del VAC® (presión negativa) y utilizamos el estropajo, o esponja vegetal, como elemento fundamental. Éste se introduce en una bolsa de colostomía, en cuyo extremo se conecta una sonda o tubo que va a un sistema de succión (presión negativa) graduada entre 7 y 13 cm H2O. Si el sitio de drenaje es pequeño, se coloca la bolsa de colostomía directamente en el sitio de drenaje o sobre los drenajes, si los tiene el paciente. Cuando hay una herida amplia o cuando las fístulas están expuestas junto con otros segmentos intestinales, se debe colocar un segmento de bolsa plástica con unas aperturas pequeñas para facilitar el drenaje y la succión, y la bolsa de colostomía con el estropajo se coloca sobre ella. Otras veces se coloca el estropajo dentro de una bolsa plástica (de Borráez), teniendo en cuenta de abrirle pequeños orificios a la parte de la bolsa que estará en contacto con la superficie del paciente. Finalmente, el sistema se sella completamente para que no entre aire y se produzca la presión negativa y actúe adecuadamente. Esto lo podemos lograr con esparadrapo o con una película plástica autoadherente (en donde se envuelven los alimentos para su conservación). De esta manera, se retiran las secreciones y los detritos de la herida y se evita que se lesionen en los tejidos vecinos, lo que facilita la formación del tejido de granulación y, finalmente, el cierre de la fístula o de la herida (figuras 5 a 7.

Sistema de Presión Negativa Sistema de Presión Negativa Tipo Colombia

Sistema de Presión Negativa Tipo Colombia


* Cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; jefe, Departamento de Cirugía General, Hospital San Blas E.S.E; profesor adjunto, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
** Médico cirujano, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia